Por Juan Pablo Capdevielle

(Sobre la Interdisciplina)

 

Introducción

Para el abordaje del tratamiento interdisciplinario de un paciente cuando se presenta al Servicio de Alergia tenemos como referente el enfoque integrador pensando a la persona del paciente, siempre como un todo. Planteamos como modo de trabajo entonces, a la presentación alérgica como imbricada  e influida por las emociones, afectos, relaciones familiares, en tanto que la manifestación o fenómeno emerge influido por trastornos de procesos de filiación y relación al otro alterados o estancados.
Con la intervención del grupo interdisciplinario, hemos podido comprobar la reconducción del tratamiento médico, la reducción de los fenómenos, el rediseño de nuevos espacios, y el desplazamiento del sufrimiento centrado en la enfermedad en áreas de mayor producción para el sujeto, logrando de esta manera, que el paciente renuncie a ser representado por una enfermedad y se encuentre con su propio nombre y todo lo que ello signifique.

Para el médico especialista, en nuestro caso en Alergia e Inmunología, existe un porcentaje de presentación de pacientes que plantean una incógnita a su saber médico: cierto desorden en la somatización que no coincide en su origen con la clasificación de criterios diagnósticos.
Un abordaje del paciente con FPSM integral, facilitará trabajar y poner a trabajar el FPSM simbólicamente, para que éste adquiera un significado simbólico que conecte con algo que fallidamente se está manifestando en un cuerpo sufriente: así, pensamos que este fenómeno algo podrá estar diciendo por sí mismo, sin la intervención del sujeto. A través de nuestro trabajo, nos esmeramos para que en el devenir de un tratamiento enfocado desde la interdisciplina, devenga un sujeto que pueda implicarse con aquello que su cuerpo presenta.

Trabajamos en un dispositivo particular, y en muchos casos “ampliado”, haciendo provecho que en el hospital, y sobre todo en un servicio que no es de Psicopatología, muchas veces son los familiares quienes se presentan por propia cuenta a la consulta con el paciente enfermo. Así, logramos tener un panorama que algunas veces es coincidente y otras no, con lo que daremos en llamar la realidad psíquica del paciente; es así que hacemos a la oportunidad de observar como se organiza la familia alrededor del paciente y su enfermedad, cómo es, si es que la hay, y pensamos en el modo de interacción entre todos estos elementos: médico, psicoanalista, paciente, su familia, la enfermedad.

Estamos a esta altura, en el momento que damos cuenta que en la intervención en salud, es prioritario llevar adelante un trabajo en equipo del tipo interdisciplinario, aplicado al enfoque sistémico, dinámico tanto de la historia de vida y familiar del paciente, en la intención de constituir los factores que den explicación y permitan mediante nuestra intervención, modificar el modo de vida de quien nos consulte, abarcando cuando hablamos de la vida de un sujeto las áreas afectiva, vida de relación y laborativa. Para ello será necesario trazarnos un plan de trabajo acorde a la particularidad de cada sujeto: deberá existir un seguimiento conjunto de la evolución diagnóstica por parte del equipo interdisciplinario. De esta manera se constituye lo que damos en llamar “un caso”, y se intentará hacer efectivo el proceso terapéutico (médico y psicoanalítico) sintonizado entre el equipo y el paciente.

Los pasos del proceso son:

Evaluación clínica por parte del médico: Implica una serie de preguntas que el médico se hace antes de medicar o derivar: ¿Quién es el enfermo como persona? ¿Cuándo se enfermó? ¿Cómo se enfermó? ¿Porqué se enfermó?
Control médico regular.
Aceptación del paciente del tratamiento farmacológico.
Derivación al psicoanalista.
Aceptación por parte del paciente de la entrevista con el psicoanalista.
Evaluación diagnóstica y pronóstica.
Puesta en marcha del tratamiento psicoterapéutico.
Sesiones contínuas con el psicoanalista.
Entrevistas con familiares individuales y conjuntas (en caso de ser necesario)
Seguimiento del caso entre los profesionales del equipo.
HISTORIAS CLINICAS CON UN NÚMERO PARA CADA UNO.

 

 Momento de la derivación

En la generalidad de los casos, el médico, cuando lo considera, realiza la derivación  al analista, recomendándole que vuelva el día que este atiende, es así que el paciente llega al Servicio, se dirige a la ventanilla y se anota para hacer atendido por el profesional. En nuestro caso particular, se pueden anotar hasta las 10 hs de la mañana. En otros casos, ocurre que el médico interviene de manera urgente, y esto es que ante la emergencia de un estado de crisis en el paciente, llama al analista a su consultorio, con la intención de generar un primer contacto con el paciente, y hacer una derivación formal, en esos casos, la lista de espera crece, pero se hace lugar a la consulta de esa persona.

Otro punto interesante a tener en cuenta, es que el paciente, cuando es examinado por su médico, le dice a éste cosas, y es frecuente que se refiera a las partes de su cuerpo afectadas atribuyéndoles propiedades disociadas de toda subjetividad: “el asma me acompaña desde hace años”, “el nene no puede ir al colegio porque es asmático”, ó algunas con atisbos de implicancia como: “cuando me pongo nerviosa me broto”. Estos “comentarios” son algunos de los indicadores que dan el horizonte al médico para efectuar derivación.

En el Servicio, la posibilidad de participación del analista consiste en atender pacientes, intervenir en la enseñanza y transmisión,  formación e investigación psicoanalítica y médica.

 

Analista, su lugar entre médicos

Hay casos en que la enfermedad  no cede con tratamiento médico, y el poder del médico para combatirla, se pone en cuestión. En consecuencia sucede a veces que el aporte del Psicoanalista se reviste de ese poder que perdió efecto en todas las pruebas que se efectuaron para curar médicamente. Cuando las expectativas no son muchas, y el Psicoanalista logra una intervención eficaz, el médico que no “creía en la Psicología”, lo verá como una especie de mago o chamán, dado que le cuesta conceptualizar científicamente el modo como fueron logrados los resultados.

Es así que recuerdo cito algunos ejemplos:
El médico me llama a su consultorio, para hacer una interconsulta con otros médicos y conmigo, el paciente presenta una dermatitis atópica, conocida tb como eccema atópico. La atopía, es una manifestación clínica de una reacción de hipersensibilidad tipo 1, que incluye el eccema, asma y rinitis. En este caso, la reacción produce sequedad en piel, y puede sentirse mucha picazón. En algunos casos las ganas de rascarse pueden ser incontrolables, que el paciente puede rascarse hasta sangrar, esto luego puede infectarse. El caso que recuerdo era severo, el paciente había sido internado, y consulta en Ntro Servicio. La dermatitis cubría gran parte de su cuerpo, evidenciando gravedad en cara y brazos, presentando ampollas, carne viva… Es muy difícil que la persona siquiera hable de lo que siente, está tomada por el dolor y el ardor. Entro al consultorio, el médico me presenta, y mientras él con otros profesionales discutían el caso, sin pensar, fui hablado.

 ¿Te pica?
– Sí.
– ¿Qué hacés?
– Vivo con mi mujer y mi hijo recién nacido… estoy internado y me quiero ir.
Se seguía rascando, mostrando su padecimiento y su acción: rascarse.

– ¿Hace mucho que te rascás?
– Sí.

– ¿De qué trabajás?
– No, no trabajo.
– ¿Y que hace el que no trabaja?

Silencio, pasan algunos minutos.

-¿Qué hace el que no trabaja?
– Se rasca… se queda pensando, y no se rasca más…

Se produjo un silencio, entre todos los que estábamos en ese consultorio, nos miramos incluso el paciente, que había dejado de rascarse.

Una intervención a tiempo, del inconsciente por supuesto, que dio por un rato descanso a la piel lastimada. Fue tan solo eso, pues al paciente, como ocurre en muchos casos, y a pesar de las recomendaciones hechas, no lo he vuelto a ver.
Ese día terminado el trabajo, el médico se acerca y me comenta su asombro al respecto de lo ocurrido en esa consulta, “es increíble, nunca se me hubiera ocurrido que tan solo con ese juego de palabras que hiciste, el muchacho haya dejado de rascarse”.
Convengamos, que de nosotros también depende en tanto integrantes de un equipo, darle crédito a la función de la palabra, y no creernos jamás nunca que sería posible ocupar el lugar del mago, la única magia, es el inconsciente, que no deja de sorprendernos.

 

El Paciente

– Dificultad de que se produzca una demanda, pues la demanda de análisis incluye la creencia en el síntoma como saber.
– Las menos de las veces el sujeto pide tratamiento, pero no suele ser una suposición de saber, y es más una demanda de ablación:  “un que me quiten eso” en vez de ¿“qué me pasa doctor?” Se trata de tratar lo real del goce por lo real: cirugía, medicina etc.
Si este GOCE ESPECIFICO como lo llamó Lacan, viene a CUMPLIR UNA FUNCION SUBJETIVA, no es algo que lleve a pensar de ningún modo en su articulación a la cadena.

–  Los principales motivos de resistencia del paciente serán la escasa eficacia inmediata del tratamiento psicoanalítico en algunos casos “doctor, estoy siempre igual”, la pasión por no querer saber nada sobre su verdad inconsciente: ¿“qué la ahoga?… mi madre”, escucharse eso, tal vez haya modificado en algo su posición, más no lo soportó y nunca más vuelve a consulta… “el psicólogo es muy serio…” puede decir ese paciente después de esa entrevista…

–  El paciente no habla, en la generalidad de los casos, si habla, lo hace refiriéndose a su sufrimiento físico, a sus lesiones, medicamentos y estudios, las partes de su cuerpo, y las palabras tomadas del discurso médico, son el contenido principal de su discurso.

– Se caracterizan por su “tolerancia”, por una suerte de conformidad con el goce que soportan.

– En el paciente psicosomático se trata de hacer un nombre propio, a partir de algo que se escribe y fija un goce en el cuerpo, algo que no funciona tanto como significante sino como ESCRITURA: jeroglífico, es precisamente una forma de hacerse un nombre sin la metáfora paterna.
– No desconoce lo que dice.
– Sabe de qué sufre y cuando dice que le duele, lo único que menciona es el cuerpo.

 

Estrategias en el tratamiento de un paciente agudizado

Es asombroso, cuando en una entrevista, tan solo el hecho de dar lugar a la palabra con un paciente en crisis, hace posible desde lo sensible, percatarse de la mejora en la respiración, dejándose de escuchar las sibilancias que traía cuando ingresó al consultorio…

Cabe destacar y ante todo, que cualquier tratamiento psicoanalítico, será eficaz para un paciente agudizado, sólo en los casos que haya estado previamente en la consulta con el médico especialista, y bajo el tratamiento medicamentoso indicado.
Esto ya abre el panorama para situarnos en un campo de trabajo al que llamaré interdisciplinario. Médicos especialistas en la materia, psicoanalista y familiares estarán incluidos en cualquier emprendimiento hacia la mejoría de cualquier paciente que sea pasible de una crisis asmática.

Características de la demanda de tratamiento psicoanalítico:

Este tipo de paciente, llega a la consulta enviado  por el médico, por un servicio de guardia, y en general, para los casos de urgencia de los que estamos hablando, acompañados de algún familiar. Podría decir que la demanda por parte del paciente, en la generalidad de los casos, no es espontánea.

Presentación del paciente:

Antes de llegar a la consulta, han consultado con varios clínicos, especialistas, y se han sometido a todo tipo de estudios, seguido diversos tratamientos con variados resultados, pero sin llegar a una solución. Las alternativas previas, son relatadas con minuciosidad, no dejan de mencionar detalle, hablan con familiaridad de los médicos, de los medicamentos, y de todo cuanto tenga que ver con su enfermedad. En nuestro Servicio, luego de una exhaustiva revisación y cotejo de resultados, en los casos específicos, se los deriva al psicoanalista.
Se trata de pacientes dificultados en aceptar otra vertiente que la somática, ellos tienen “algo” concreto, específico y nominable, que puede en este caso llamarse alergia, ó asma.

La Interconsulta:

Generalmente la Interconsulta, o la derivación tienen lugar luego del episodio crítico, y depende del contexto en que sea efectuada. Si bien los medios no son los ideales, por cuestiones de espera, turnos y horarios, en el marco en que se desarrollan más efectivamente es en el marco de un servicio hospitalario o cualquier institución en la que médicos especialistas y psicoanalista, trabajen en conjunto. Para ello es necesario contar con un equipo interdisciplinario constituido, es decir, que exista un conjunto de variables específicas que coordinen y sostengan el tratamiento en cuestión, cada uno de los profesionales en juego, deberán estar formados disciplinariamente en la materia a trabajar entendiendo cada uno del hacer del otro.

Función del psicoanalista en el tratamiento:

– Escucha
– Educador
– Transmisor
– Intermediario
– Interdictor

Escucha:

Básicamente, es a lo que nos dedicamos; a conceder un espacio para que cada quien que consulte, pueda constituir puertas adentro de un consultorio, un lugar privilegiado, para que aquél que se vea preso de su padecimiento, a partir de la convocatoria “hable”, desarrolle la capacidad de producir palabras, allí cuando está tomado por un “exceso de aire”. Sus sensaciones,  son expresadas como:“me ahogo”, “me muero”, “me falta el aire”, dichas expresiones, entre tantas otras, constituyen todo un campo de lo que llamaremos vivencias, o más específicamente, realidad psíquica. Nosotros sabemos, hemos aprendido a lo largo de nuestro ciclo de formación que nos ofrece el campo médico, así como la práctica clínica, que en la realidad cotejada, al paciente no le falta, sino que le “sobra aire”.

 

Psicosomática (Generalidades)

El término psicosomático fue utilizado por primera vez a partir de los años 1920 por algunos alumnos de Freud, y lo  que podría según criterio personal a arrimarse a la “cosa” de la que pretendemos hablar, en cuanto a las enfermedades llamadas psicosomáticas, es que las mismas estarían constituidas por alteraciones anatomo- clínicas, por lesiones histológicas que son totalmente objetivables, pero cuya causa específica no puede establecerse científicamente. Deben ser curadas médicamente precisamente  porque lesionan el cuerpo, incluso arriesgan la vida, pero presentan al mismo tiempo una modalidad evolutiva y por sobretodo una ausencia de etiología localizable.
La denominación de “perturbaciones psicosomáticas” tiene la desventaja de sugerir un dualismo que no existe. Hablamos de Fenómeno Psicosomático (FPS).
FPS: de entrada nos encontramos con un fenómeno que se encontraría en un estatuto muy alejado del síntoma psicoanalítico.

Es necesario precisar la realidad clínica que cuestiona el aparato conceptual y ampliarlo a nuestro trabajo. “Realidad Clínica” implica que nos enfrentamos a casos que en ocasiones extremas pueden llegar a la muerte. Quien acude a nosotros, los analistas, en el ámbito hospitalario, la mayoría de las veces es porque no le queda otra alternativa, siendo que es derivado por el médico. DEMANDA.

El marco de trabajo es TRANSDISCIPLINARIO, es decir que trabajamos en conjunto con la medicina, en interacción con los médicos hablamos, intercambiamos opiniones, e intervienen ellos de manera activa en el marco del tratamiento, constituyendo este equipo en búsqueda de una explicación metapsicológica. El paciente suele estar recibiendo medicación, que le produce efectos tanto beneficiosos como adversos y que en algunos casos tiene consecuencias en el plano psíquico y del comportamiento. Antes de pensar en la delimitación del trabajo del analista en la atención de un paciente que presente relación con la psicosomática, adelantaré que en más de las veces, se nos incluye la tarea de corroborar si el paciente atiende las recomendaciones del médico, hace las dietas, ó si está tomando la medicación prescripta. Este no es un detalle menor, y anticipa lo que más adelante revisaremos como lugar del analista en el FPS.

 

 Acerca del FPSM

El FPSM en presentaciones de pacientes que padecen asma, les falta el aire, hay “sed de aire”, hay  algo así como una completud fallida, que no deja respirar. Hemos escuchado ya, que en estos casos, en realidad, no falta, sino que sobra aire, no puede expulsarlo para volver a tomar otro aire. En párrafos anteriores hablaba de órgano de choque, en el caso del asma, éste es el pulmón, en esta particularidad, algo hay que “choca” en el pulmón, ese goce específico que fragmenta al cuerpo cerrado al que refiere Lacan en “Encore”, pues si bien hay una cohesión en el organismo, dicha cohesión no alcanza para que la individualidad orgánica se transforme en cuerpo, es preciso que el significante introduzca el Uno. El pulmón aparece como faltando en lo que se llama el esquema imaginario del cuerpo. Para Lacan, hay un primer cuerpo, y es el del lenguaje, y éste hace al segundo cuerpo, al incorporársele, es decir que ese cuerpo al que llamamos “nuestro”, es un obsequio del lenguaje, explica en Radiofonía. Es decir que si hay un cuerpo despedazado, es en función al despedazamiento que produce el lenguaje, que es quien nos atribuye los órganos. Como sujetos del significante, del cuerpo estamos separados, es así que podemos decir “yo tengo un cuerpo”, y no “yo soy mi cuerpo”. El cuerpo está separado del sujeto, es decir que el significante soporta parte del ser, independientemente del cuerpo, el significante no conoce lo viviente, pero introduce el discurso en el organismo.

Aquí me detengo para hacer una aclaración: pienso que es válido también, aunque no tan específico, denominar a este tipo de cuestiones “afección”. Este término, no se lo ha tomado para cifrar lo psicosomático del lado del “affectus” que refiere a las emociones, sino del “afecttio”, ylos escolásticos distinguen dos clases de afección, la externa, procedente de causas exteriores, y la interna derivada de principios íntimos. La afección era tomada como el resultado de una impresión sobre la mente, como una forma de excitación, en tanto que Kant piensa el afectar como el hecho que el objeto, cualquiera sea este, influya sobre el sujeto.

Así, la sensibilidad es la capacidad de recibir las representaciones según la manera como los objetos nos afectan, y la distingue de la sensación, que es el efecto de un objeto sobre nuestra facultad representativa, al ser afectados por él. Así se desprende que la afección, Spinoza lo plantea así, no es algo pasivo, la afección es una acción cuando el cuerpo puede ser causa adecuada de alguna de las afecciones, y pasión en los demás casos. Puede pensarse la afección entonces como una alteración de la sensibilidad o del entendimiento inferior que puede ser producida por algo externo, o puede responder a un estado preexistente del ánimo afectado. En el primer caso se la denomina pasiva, y en el segundo, activa.

Para seguir con nuestro tema, diré brevemente que, como lo hacen muchos otros colegas, elijo hablar de fenómeno para estos casos, pues su significado es “lo que aparece”, y equivale a apariencia. Heidegger, definió fenómeno a lo que se hace patente por sí mismo, y lo que se hace patente por sí mismo aparece bajo una luz, sin la cual no podría verse, el fenómeno es considerado como lo que se revela por sí mismo en su luz. Es aquello que se manifiesta por sí mismo y desde sí mismo, es lo que parece ser tal como realmente se manifiesta, pero en rigor puede ser algo distinto y aún opuesto.
Si bien el concepto de fenómeno es equívoco, ya que por una parte puede ser la verdad, lo que es a la vez aparente y evidente, por otra puede ser lo que encubre la verdad, el falso ser, y finalmente aquello por lo cual la verdad se manifiesta.

Esto es muy interesante para entrelazarlo con lo que pasa en el consultorio en una primera entrevista con una persona asmática, cuya introducción es “soy asmático, y me manda el doctor…”, allí la pregunta del analista inmediata es por el nombre de esa persona: “Pero Ud. ¿cómo se llama?”, y el entrevistado, al cabo de unos minutos, en medio de un discurso sin pausa, interrumpido solamente por alguna sibilancia, podrá decirnos… “me ataca cuando hace frío, cuando me pongo nervioso, cuando me voy a dormir…” No hay demanda de tratamiento, a él lo envía el médico, y él cumple con  el mandato, no hay interrogación subjetiva, y el asma “lo agarra”, “lo ataca”.

En el caso del paciente con asma, encontramos, algo así como una aceptación pasiva de algo que se rechaza.

 

Analista, su lugar en casos de presentaciones de FPSM (Fenómeno Psicosomático)

Es compatible atender a un paciente que presenta aquejamiento de dolor ó malestar FÍSICO con una técnica que tiene por principio no tratar de suprimir el síntoma, dado que este en tanto solución de compromiso, es  la consecuencia de un conflicto inconsciente a develar?

 Jamás el analista propondría la supresión de la medicación clínica que el paciente necesita. De hecho, la experiencia enriquecedora de nuestra tarea, demuestra los casos de remisiones de patologías somáticas con psicoanálisis en pacientes que por ejemplo tomaban corticoides y no mejoraban, y al cabo de un tiempo de comenzado un tratamiento analítico comienza a mejorar, pero NO sin el uso de un nuevo corticoide que a veces es el mismo pero con otro nombre comercial.
Nos enfrentamos al sufrimiento del cuerpo, relacionado no solamente con la enfermedad y sus modificaciones somáticas, reales, sino además con la movilización arcaico del sujeto. Nuestra participación como analistas comienza en el momento que el profesional médico con una simple moderación crea un lugar vacío que el paciente vendrá a ocupar tomando la palabra. Y una vez que aparecen palabras, se despliega una historia (clínica en su mayoría) a veces nunca contada, cuyo escenario, se ha vuelto cuerpo.

El Psicoanalista, tiene como una de sus principales motivaciones, articular el cuerpo con el lenguaje. Intentará e intentará hacer surgir palabras en ese paciente que se halla representado por un cuerpo que padece.
Un analista se ve obligado a en muchos casos abandonar su técnica clásica y el ámbito de su consultorio, o por lo menos del diván.

Hablamos de  marca, escrito en el cuerpo, el borramiento de esa marca es lo necesario para que un significante venga a funcionar como tal. Analistas, en ese intento, dicen “Un eccema es el llanto por la piel”, sucumbiendo a la necesidad de metaforizar, el llanto en el lugar del eczema venía a funcionar como significante que llama a la cadena, ahora bien, ¿ESE ES EL LUGAR DEL ANALISTA? Sabemos que este lugar de padre no es el lugar del analista, y algunos autores dirían que no hay otro lugar posible en el FPS. Lacan habla más bien de revelación del goce específico que hay en su fijación. La revelación pasa por decir o hacer saber cosas que se hallan escondidas, ocultas. Paradoja: en el marbete nada está oculto… pero lo que está a la vista de todos, puede estar oculto para el más próximo. Todo jeroglífico, es un enigma…

Entonces, ¿bajo que modo podemos llevar al paciente a esa revelación? A esta pregunta Lacan decía: “en esto podemos esperar que la invención del inconsciente sirva para algo”, es decir no de otro modo que cualquier otro análisis, conectar ese goce al inconsciente, pero sabemos que esta operación en el FPS es difícil.

Una clave importante sería establecer allí donde hay una certeza sobre el padecimiento, un interrogante.

Alternativas posibles: o bien un sujeto con FPS entra en análisis por cualquier otra cuestión que le haga síntoma, o bien el analista en la medida que se coloca en el lugar del Otro del FPS, supone un viraje de este hacia la metáfora o puede aparecer como otro que goza, pero atención, pues aquí sí es importante estar alertas a frente a que estructura nos encontramos, si Neurosis o Psicosis. Por ello es necesario que sea tenido en cuenta el diagnóstico diferencial, de acuerdo al cual basaremos nuestras estrategias a la hora de pensar la dirección de la cura. Pero esto lo desarrollaremos en otra ocasión.

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(*) El siguiente trabajo lo presenté como docente en el Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas, en el marco del: “Curso de Actualización en Salud Mental con Orientación Psicoanalítica. Estructuras Clínicas y Dispositivos Asistenciales”. Año 2006.