Por Vanesa Guerra

 

Problemáticas del quehacer clínico en pacientes internados

Reflexiones sobre la supervisión

Lejos de cristalizar determinadas temáticas, hay por mi parte una búsqueda que intenta abrir un nuevo campo de palabra y de escucha que se posibilita en el recorte o la puntuación que retorna de nuestro trabajo.

Me parece interesante dar cuenta de algunos pasos que fuimos dando. En principio diría que se me ha convocado para una tarea peculiar.

Creo que vale situarlo, digo: cuando una institución convoca a un supervisor o a un control siempre se está a punto de correr un riesgo, pues la cuestión puede derivarse a la teoría y producir un efecto de docencia.

Nada hay en contra de la docencia a excepción de la obturación que produce cuando aparece allí donde no fue convocada.

Para ser más precisa: es en esos casos cuando la resistencia de quien debiera escuchar implanta respuestas cuando en realidad lo que faltan son preguntas.

Avatares de esta calidad nos son a todos conocidos, pues más que grave sería creer que hay en este mundo un Terapeuta Inmaculado. De todos modos, el problema no sería mancharse, el verdadero problema es desconocer que la materia con la que se trabaja está compuesta de lodo y lava: lo humano.

Con más rigor: lo humano gozando.

Es por eso que después de haber trabajado juntos durante un año, y habiendo concluido nuestro trabajo, considero oportuno compartir con ustedes, y con otros lectores, lo que ha retornado como resto necesario de producción.

La tarea tuvo su incio en estas coordenadas:

ideales y clínica

 Como ubicación en el mapa de nuestro quehacer diremos que la clínica debe abstenerse de ideales.

Y es aquí donde aparece la primera complicación. Me propongo a partir de este momento retomar esto de “se me ha convocado para una tarea peculiar” y dejar por escrito ciertas preguntas que aún se proponen como norte del trabajo.

Aquí se anudan las cuestiones. ¿En qué tipo de terreno se trabaja?

Pues bien, lo diremos de manera clara pues son estas las hebras que componen nuestro nudo:

a-   Transferencias

 Tratándose de una clínica de internación es evidente y necesario recordar que las transferencias son mucho más complejas que las que advienen en una situación de tratamiento individual. Digamos que son otras. Dicho de un modo sencillo: el escenario transferencial  tiene varias locaciones.

Podría argumentarse que esto ocurre siempre; de acuerdo, ocurre. Pero cuando un paciente se encuentra internado hay procesos transferenciales distintos y a veces superpuestos :

1-con la institución

2-con el terapeuta individual

3-con sus compañeros

4-con los terapeutas grupales

5-con los operadores socioterapeutas

Convengamos que hay varias situaciones terapéuticas que están trabajando al mismo tiempo.

Las terapias individuales en cada paciente proceden a un trabajo de subjetivización histórica, no obstante es importante remarcar que la terapia individual se lleva a cabo dentro de la institución, de manera que existen variables transferenciales bien diferentes a las típicas de un consultorio particular.

¿A qué apuntamos con todo esto?

La realidad psíquica de quien llega es alojada en un tejido institucional, entiéndase por esto un tejido de subjetividades que debe tener en claro cuáles son las funciones a realizar en el amparo de un marco o reglamento institucional puesto que si no, tomando la voz popular caeremos en aquello de muchas manos en un plato hacen mucho garabato.

b-   aprendizaje o ideales 

Otra cuestión que aprieta aún más nuestro nudo es lo que dieron en llamar aprendizaje.

Me arriesgo a decir que es la arista más filosa.

De allí viene aquello que decía en el inicio de estas notas: Nada hay en contra de la docencia a excepción de la obturación que produce cuando aparece allí donde no fue convocada. Es en esos casos cuando la resistencia de quien debiera escuchar implanta respuestas cuando en realidad lo que faltan son preguntas.

Hay un viejo dicho de gesta oriental que plantea algo así como que el maestro da la respuesta cuando el alumno está a punto de encontrarla.

¿Para qué la da entonces?

Y hay otro más, dice algo así como que el maestro entra en el río con su discípulo y   le toma la cabeza manteniéndola en el agua mucho tiempo. Poco a poco las burbujas se espacian y ya en el último momento saca al discípulo, lo reanima y le dice: cuando hayas deseado la verdad como has deseado el aire, entonces sabrás lo que es.

En fin. Todas tienen un corte complicado, un perfil extremado. Habría que reflexionar bastante al respecto.

Pareciera que hay una suerte de tarea que consiste en molestar al oso en plena siesta.

Freud escribió que educar era imposible, igual que gobernar y psicoanalizar.

¿En qué espacio y bajo qué figuras es posible el aprendizaje que se propone en el trabajo con adictos?

Esta pregunta no podemos tomarla a la ligera.

Un aprendizaje implica un cambio de posición. Lo filoso del asunto es creer que es posible gobernar la pulsión, educarla, “yoificarla” si es que vale el estruendoso neologismo.

La pregunta será ¿es posible, para ese hombre, gozar de otro modo?

Siempre se filtra ripio en estos temas. 

      c- Abstinencia-s
Cinco ideas
 

Freud, 1898:

“Las curas de abstinencia, tendrán un éxito solo aparente si el médico se conforma con sustraer al enfermo la sustancia narcótica, sin cuidarse de la fuente de la que brota la imperativa necesidad de aquella”

Fenichel,1945

“No es el efecto químico de la droga el que debe ser combatido, sino el anhelo mórbido

de la euforia extraída de la droga”

(Por anhelo mórbido de la euforia, podríamos leer goce.)

Le Poulichet,1987

“Las toxicomanías suscitan las mas de las veces en los terapeutas una tentación de cura, o de salvar a un paciente, como si la figura de un tóxico personalizara demasiado la representación imaginaria del mal por extirpar.”

 Ferenczi

“Se produce un Agente traumático en la cura cuando el analista se coloca en posición de promover la representación de un ideal para el paciente, de modo que la abstinencia misma puede quedar referida, de una manera implícita o explicita a un ideal.”

Letarte, 1981

“¿Hace falta comentar la impotencia del psicoanalista cuando se ve comparado con una ampolla de heroína? Ni la mejor interpretación del mundo proporcionará el reposo narcisista eterno que la droga falsamente promete”

Podríamos tomarnos todo el tiempo para pensar y entender desde dónde cada uno de estos terapeutas psicoanalistas elabora la cuestión. Para eso debiéramos leer las respectivas obras (sugerido) Pero por ahora, solo haremos uso de cinco ideas que nos serán  útiles como referencias clínicas.

Recorto:

      a-  Freud está pensando un más allá poderoso e imperativo (Inconciente- Superyó (1923))

      b-  Fenichel le llama anhelo mórbido de la euforia (Goce)

  c- Le Poulichet, advierte sobre la introducción en la transferencia del ideal de cura, entrampado en la moral  (Registro Imaginario)

d-    Ferenczi muestra la obstaculización en el trabajo al sostener el ideal de la abstinencia (Resistencia)

e-    Letarte da cuenta de la impotencia  y la confusión en la que queda sumergido un terapeuta si ha quedado capturado en el registro imaginario. (Igualdad, Rivalidad-Amor-Odio-Engaño-Frustración) A tal punto que puede olvidarse que una interpretación está muy lejana a devolver un reposo narcisista.

Al introducir la variable del ideal por parte del analista o del terapeuta y ver con claridad los resultados, es menester marcar que los ideales deben quedar en abstinencia. Además los ideales del paciente en cuestión deben tener todo su espacio para desplegarse y para ser desandados en su exigencia a su debido tiempo. Los nuestros además de sobrar, perturban. (Perturban porque nutren y colaboran para crear un nuevo campo de exigencias)

Por cierto, Freud señala que el terapeuta rompe la regla de la abstinencia si se cree destinatario de ese amor o aporta una satisfacción a la demanda del paciente.

En la misma línea debemos diferenciar que un consejo no es producto de una escucha, puesto que hay escucha en abstinencia de los ideales. Sobre eso se funda la idea de atención flotante.

Con las salvedades que marcan la diferencia, José Hernández lo ha planteado de un modo claro: “Un padre que da consejos más que un padre es un amigo” pues bien, un padre podrá dar muchos consejos pero si su función se reduce a eso, nos quedaremos sin padre y nos sobrará amigo.

(Sin entrar en detalles recordaré que para que exista la categoría de amigo -extensión yoica- fue constitutiva la existencia primordial de una función paterna que habilitase la instancia yoica)

Es fundamental interrogarse a la hora en que la abstinencia se dificulta. Sin duda, algún punto ciego ha comprometido la escucha y la palabra del terapeuta.

Los ideales apuran, exigen; impuestos crean una extraña urgencia que reniega de los tiempos del paciente, a partir de ese momento la parálisis o la detención de la cura es puerto seguro. Desde este punto se trabajó la doble temporalidad en la desmentida ( Lo retomaré en el punto próximo  bajo la enunciación:  Extrañeza de la transferencia.)

También hemos remarcado la diferencia entre la abstinencia de la droga por parte del paciente y una nueva posición subjetiva. No toda abstinencia es cura.  La abstinencia en el consumo no es igual ni equivalente al cambio de posición subjetiva.

(Ya sabemos que este punto merece toda nuestra atención y todo nuestro trabajo)

     d- Urgencia

1) Problemáticas de la Urgencia

Primera hipótesis

a-Cada urgencia debiera operar como acontecimiento (Esto es: un efecto de producción que tiene diversas causas -no lineales- que le han sido necesarias para su acontecer) concepto opuesto a la idea de Irrupción que pone en escena un afecto y efecto Traumático que no encuentra ligadura con sucesos anteriores.

b- La clínica de la urgencia debe inscribirse e historificarse para dejar de ser un permanente retorno de lo real. 

Nota: Se esta trabajando la idea de trauma como un momento anterior a la operación de la represión. Con esto diferencio el retorno de lo traumático reprimido que implica y conforma la variedad de las  neurosis. (ver Haydeé Heinrich: Borde<r> de la neurosis Editorial Homo Sapiens)

Urgencias en relación a los acting out y extrañeza de la transferencia

La transferencia se ha vuelto extraña. La aparición de un acting out  rompe la escena transferencial en la cual se estaba trabajando. Una inquietante extrañeza hecha de acciones irrumpe y ocupa el lugar que debiera ocupar la palabra. Repentinamente todo se ha modificado, ejes y coordenadas no encuentran sitio. El escenario es diferente y los personajes que sostenían la escena son otros o son hablados por otros libretos.

Por eso hemos dicho que el tiempo o el ritmo de la novela terapéutica se vuelve ajeno. El tiempo del acting out implica la suspensión del otro tiempo, del tiempo que propone lo simbólico, del tiempo que supone la presencia y la ausencia. El tiempo del acting out es  otro, es sólido, denso, pura presencia. El acting out es puro presente, es el ahora desprendido abruptamente de la historia, pura acción pulsional fuera de la historia hasta ahora tejida de palabras.

Podríamos pensar que en algún momento se abrió una puerta hacia una realidad que no era aquella en la cual se estaba trabajando. Es esto lo que facilitó un pasaje o un salto virulento hacia otro sitio hecho de otra materialidad que no encuentra de movida más historia que el recién.

-Vale la diferenciación de lo que se entiende por pasaje al acto en cuanto el destino final del mismo es el suicidio-

Retomando, podríamos decir que en lo que refiere a la instalación de un acting out :

-alguien habló de más

o

– alguien escuchó de menos

Convengamos que el único que puede hablar de más es el terapeuta y lo mismo vale para aquel que ha escuchado de menos. Puesto si el paciente no ha “sabido” escuchar fue porque había que abstenerse de la palabra y en cuanto a nuestro trabajo tener noción de ello.

Desde allí se ha dicho que el escenario que proporciona el acting introduce algo del orden de lo ominoso. (Dicho de otro modo: lo conocido se ha vuelto extraño, pues aquello que no ha sido inscrito en el orden de la palabra retorna bajo la forma de la actuación buscando lugar)

Debemos interrogarnos qué tipo de urgencia clínica se impone frente a un acting out. Y más aún: quizá la pregunta sea de qué manera el terapeuta “está siendo urgido”.

En principio diremos que el vértigo refiere por un lado a la aparición repentina de la escena y por otro lado, a que se presenta como una irrupción al modo de lo traumático- ruptura homeostática- (hablamos de la situación transferencial, pues ya sabemos que todo sujeto tomado por un acting está metapsicológicamente desbordado en su economía libidinal, esto es: con un aparato psíquico que intenta elaborar hacia una nueva homeostasis ( término que utilizaba Freud para hacer referencia a un equilibrio libidinal).  Y también: donde se esperaba la operación del recordar, lo que aparece es la operación del actuar.

Entonces,  planteamos que el acting out es una irrupción al modo de lo traumático pero en la subjetividad marginal de la transferencia.

El acento lo ponemos en la relación, en lo transferencial. Lo que propondremos es pensar que un acting out acontecido en los márgenes de la transferencia irrumpe como situación traumática ya no sólo en el paciente sino en el campo transferencial.

Sin embargo, cuando el acting out ha comenzado, el sujeto de la transferencia está capturado  o desaparecido allí.

Por eso se dice que el acting out nace allí donde la escucha no fue sostenida.

Nos hemos preguntado qué hacer con un acting out, qué  hacer en presencia de un acting out.

En principio dijimos: re-conducir, re-escribir, volver a tejer la historia. Esto significa que el “out” (el “afuera”) del acting reaparezca en la escena transferencial de la palabra; que aquello que no fue escuchado tenga lugar en la escucha. Esto es poder ligar la acción pulsional (acting out) con los significantes en la cura de aquel sujeto.

Pues aún ha quedado pendiente una interpretación .

Sin embargo, también debemos tener presente que ciertos acting out no son consecuencia de una mala escucha sino de una falla estructural en un sujeto que no podrá hacerse representar al modo neurótico en sus síntomas. Esto remite directamente a pacientes en los cuales la defensa que da origen a una determinada estructura psíquica refiere a cierto privilegio de la desmentida, o a ciertas forclusiones locales que originan habitualmente lesiones de órgano -generalmente conocidas como psicosomáticas-.

Creo que de algún modo estoy planteando que la defensa que operó en transferencia ha sido la desmentida y es ésta la que genera una actuación.

Qué decimos por situación traumática:  una poderosa cantidad de afecto no encuentra representación significante, ni amparo en fantasías. Diremos que resuelve su descarga por la vía del acting out, o por la vía de las formaciones de objeto ( lesiones de órgano)

2- Trampas de la urgencia

Segunda Hipótesis

La dificultad o el entrampamiento de la urgencia  es el orden de fascinación en el cual se presenta.

Se aclara: la fascinación no es monopolio de la belleza, lo es también del horror- (ver  los cuentos de E.T.A. Hoffmann)

La fascinación es siempre imaginaria, esto significa que la imagen pone en juego el exceso del ideal y apela al Yo empujándolo a la posición de fusionarse, fundirse, confundirse, perderse en-con lo otro.

La fascinación implica siempre una situación traumática, se trata de un revoltijo de afectos que no encuentran la forma de ser nombrados, ligados, ordenados, referidos, historizados.  Todo este desorden se comprime en una imagen del objeto, sin embargo en su exceso estalla y al retornar destruye la escena, la supera, la desborda.

La fascinación toma al terapeuta pues ensordece y eyecta al paciente a otro campo que no es el de la palabra.

Por ejemplo:

1)  el adicto demanda confianza

2)  el terapeuta confía

La trampa imaginaria es:

confió-desconfío  (implica un orden dual, situación especular, una exigencia de espejos)

La salida de lo imaginario supone un tercer elemento: confianza en lo simbólico.

La imagen captura engañando. (Recordemos la cautela de Odiseo ante el canto de las sirenas)

El engaño consiste en creer que todo es reductible, decible, “experimentable”, entendible. Impide y obtura un más allá que se excluye del reino del sentido.

Más allá del sentido y del sentimiento hay la diferencia, brecha entre uno y otro.

En lo imaginario la brecha se desdibuja, el amor siempre es enemigo de las diferencias.

El amor busca el Uno. El Yo también por eso apela a la síntesis.

Pero la síntesis es imposible:

Lo que dices no es lo que dices- (base Freudiana)

Lo que sufres es que lo que Goza

Desde allí la instancia yoica obtura nuevos sentidos a la palabra y garantiza la sordera para un sufrimiento que el yo padece y conserva.

El Yo siempre conserva sus sufrimientos, tiene sólidas bases de apoyatura, no es del Yo desde donde parte la posibilidad del estar mejor.

Sucede que el Yo que todo conoce, no sabe nada.

El Yo es un entretejido de imágenes. Toda imagen tiende a cerrarse sobre sí misma, el Yo resiste en esas imaginerías, consiste en ellas.

Por ello la función de la escucha debe ser ciega, puesto que la imagen captura.

Lo imaginario: ideal de cura: -el amor, el odio, la frustración, el enojo- (1)

El paciente dice: curame

El terapeuta dice: te curaré

Pero ¿quién dice curame? El Yo.

La cura implica una prueba de castración, que comienza en el terapeuta o en el analista.

La función del terapeuta es: siendo abstenido. El gerundio marca cierta continuidad de la posición: Solo absteniéndose escucha pues se escucha acéfalo de normas, higiene, educación y poder. (2)

Puntualicemos que dentro de una cura de internación en un programa de rehabilitación, una de las funciones será la escucha, pero el trabajo que se instaura dentro de ella no se reduce a la terapia individual. Sin duda que la función educadora debe resolverse desde otros sitios, no desde la terapia individual.

Intervenir en la realidad lleva indefectiblemente a un acting out, e impide crear, promover, producir una palabra-un modo de la palabra- en la que el sujeto confíe. Por eso decíamos que en algún momento se abrió una puerta hacia una realidad que no era aquella en la cual se estaba trabajando y que es esto lo que facilita un pasaje o un salto virulento hacia otro sitio hecho de otra materialidad que no encuentra de movida mas historia que el recién.

Los analistas planteamos que ese tipo de palabra son aquellos significantes que nos representan en el mundo. Por esa idea de la representación se construye luego la idea de metáfora. La metáfora implica siempre una ausencia, por ejemplo decir “mañana” implica una cuestión de “fe”, fe en el sentido de confianza en el significante, cierta tranquilidad ante la idea de que aunque no esté ahora existe después .(Lo mismo que decir “yo”)

Se llega al acting forzando la mala escucha del otro.

Creeme -demanda el paciente

Te creo  -responde el terapeuta- y como te creo te digo: No es así, te parece pues toda la Realidad muestra lo contrario-

Pero esa Realidad mundana a la que apela vanamente el terapeuta es absolutamente ajena para el paciente. Pues bien, entonces lo forzará a que escuche una realidad que en realidad no existe.

(Es como si el terapeuta dijera escuchame a mí, -que he escuchado todo mal creyéndote en lo que me decís-. Te fuerzo a que creas lo que me decís-que es altamente engañoso)

No obstante, el saber inconciente que ha sido renegado en el decir del paciente, primero, y en la escucha del terapeuta después, indefectiblemente irrumpirá de manera escandalosa fuera de la escena transferencial simbólica- esto es en la vida- gritando, pues lo que fue dicho era otra cosa.

Un trillado pero claro ejemplo es el de aquel paciente de Kris que temía plagiar a otros con su propia escritura y no siendo escuchado por el analista en su temor -pues el analista le garantizaba que él no estaba plagiando a nadie- el paciente comienza a comer “sesos frescos” en el restaurante de la esquina del consultorio luego de cada sesión.

El acting out es una acción dirigida a otro, es una demanda de interpretación (¡!)

(¿No ve que me estoy comiendo los sesos del otro? Véalo si acaso no puede escuchar…

Así, lo que no fue escuchado se extrema en la acción. Allí donde la palabra no alcanza (no se entiende, ni se escucha) aparece la actuación.

El acting suele precipitarse por la vía del amor, puesto que el amor en su afán de querer escucharlo todo, termina escuchando nada. Allí suele jugarse la figura de un terapeuta en posición de:

Yo te quiero

Yo te creo

Yo te entiendo

Yo confio en vos.

Es a partir de esto que surge la pregunta, ¿En que posición queda entrampada la escucha si quien debe sostenerla en abstinencia, no se abstiene? (3)

Notas:

(1)

Puntuaciones sobre la base de : El ideal crea un escenario imaginario

Los ideales: Ideal de potencia- Furor curandis-

No debes recaer:

La cura no es equivalente a no recaer,  sino a variar la posición. Es factible que en el escenario imaginario, sobre las coordenadas dadas por el orden de la fascinación, un paciente pueda no recaer por amor (!). Claro que, del mismo modo se puede recaer por odio. Por eso decimos que El ideal crea un escenario imaginario. Es por toda la potencia que un ideal despliega que el ideal reconstruye un modo de la realidad psíquica cuyas coordenadas son: La exigencia (superyoica: manutención del síntoma) La negación (obstaculización para acceder al saber inconciente) y La identificación (como producto de acallar el deseo)

El ideal del cuidado, etc, etc (releer prólogo seminario 7 Lacan)

En el mejor de los casos, un adicto consulta o se interna cuando: frente al dolor de existir, el tóxico ya no garantiza la anestesia. 

(2) De algún modo aquí estamos bordeando el concepto de narcisismo. Los puntos ciegos del terapeuta encuentran allí su raiz. De todas formas, sin entrar -por ahora- de pleno en el tema, señalaremos que la posición narcisista también refiere a aquello que queda capturado en lo que no deja de repetirse.

Algo demasiado consistente insiste en el narcisismo e impide salir de la posición. (Por cierto, es pregunta freudiana ¿por qué se sale del narcisismo? Y es su respuesta: porque algo insoportable allí se sostiene- recordar los textos “His Majesty de Baby” y también: “Mas allá del principio de placer”) Lo ilimitado del goce encuentra allí su terreno y su escenario para desplegarse. Despliegue que no es más que un repliegue una mil veces sobre si mismo. Solo el deseo puede poner límite al goce. El deseo a diferencia del goce, implica una lógica de cortes, hiancia que, si se quiere, da cuenta de la diferencia. Esto es: allí donde el goce masifica y se repliega, el deseo se relanza en la carrera de significantes abriendo nuevos y variados sentidos. Por eso, también hemos dicho que el goce es un deseo acallado o encallado (Le Poulichet, a la hora de pensar las adicciones habla de Narcosis del deseo)  

(3) Confrontar la urgencia no implica satisfacer las demandas. Muchas veces se llega a la urgencia por satisfacer demandas, recordemos que Toda demanda es demanda de amor. Vale entonces la pregunta:¿A que se responde cuando no hay que responder?

Respondemos con Raymond Carver ¿De que hablamos cuándo hablamos de Amor?

El amor borra las diferencias. En la diferencia hay un efecto de verdad, un efecto de producción de saber.

Pero ¿Por qué se demanda? Porque hay suposición de saber (hay transferencia esto es Sujeto Supuesto Saber) 

El amor en su demanda implica esta oferta: quere/me-toma/me-goza/me

Responder a la demanda ubica y legaliza la posición de objeto. No hay posibilidad de sujeto allí. 

Otras vicisitudes de la misma posición:

El burlado- satisfaciendo exigencia superyoicas

El objeto de estudio (altamente facilitado para cualquier paciente en posición histérica)

El aprendiz – El maestro

El amo- El esclavo 

La mejor sugerencia es que el yo del terapeuta se abstenga, se calle, y acepte que por mas participación recibida, jamás ha sido, ni será invitado.